Richiesta di Adesione alla SIEm

Il/La sottoscritto/a ……………………………..……. nato/a a …………….….. il ………………
operante presso lʼUnità di Ricerca di ………………..………. in qualità di:

•	
•	Dottorando

•	Assegnista

•	Borsista

•	Collaboratore esterno
•	Ricercatore Universitario del SSD …………………..

•	Professore Associato del SSD …………………..

•	Professore Ordinario del SSD …………………..

•	…………………………….

Intende aderire alla SIEm come

•	
•	Socio Studente	

•	Socio Ordinario

•	Socio Off-Shore	

•	Socio Collettivo

A norma dellʼart. 5 dello Statuto della SIEm, dichiara di condividere le finalità dellʼAssociazione e di approvarne lo Statuto, che si impegna ad osservare insieme al regolamento.

Data ……………………..

							Firma …………………………………….

In qualità di Rappresentante della UdR sopra indicata attesto che il ……………………………
………………………………………………………….. svolge la propria attività presso di essa.

Nome in stampatello ………….………………….…..     Firma …………………………….

Data …………………..

Dati da inserire nella banca dati della SIEm

E-MAIL del Socio (sarà lo username per accedere al sito) ……………………………….……..

Università/Ente di appartenenza: ……………………………………….  

Dipartimento/Reparto: ……………………………………….

Via/Piazza: ……………………………………….

CAP: ……………….    CITTÀ: ……………………………………….

C.F.: ……………………………………….    P. IVA: ……………………………………….